EAOMedia, 7 октября. Работа с обращениями в системе обязательного медицинского страхования — это не только ответы на жалобы и запросы, но и возможность выявить системные проблемы, с которыми люди сталкиваются при получении медицинской помощи. За восемь месяцев 2026 года в системе ОМС Еврейской автономной области рассмотрели 5 590 обращений граждан, ещё около 8 тысяч — по вопросам страхования. Что чаще всего волнует жителей региона, как проводятся проверки и экспертизы, применяются ли санкции к нарушителям — об этом и многом другом в интервью ИА ЕАОMedia рассказала заместитель начальника управления организации обязательного медицинского страхования ТФОМС ЕАО Тамара Тарантул.
— Тамара Васильевна, от кого в ТФОМС ЕАО поступают обращения, с которыми проводится работа?
— В Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность на территории Еврейской автономной области, поступают обращения от граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (а порой и незастрахованных) на территории ЕАО и за её пределами. Кроме того, поступает значительное количество запросов от организаций и юридических лиц о предоставлении информации, обладателем которой является территориальный фонд.
— По каким вопросам чаще всего обращаются в ТФОМС?
— Граждане обращаются по вопросам оказания медицинской помощи. Особенность нашего региона в том, что достаточно большой перечень видов медицинской помощи осуществляется за пределами ЕАО. Поступает большое количество обращений по порядку получения медицинской помощи за пределами региона, в котором человек застрахован. Такие обращения требуют грамотного консультирования и разъяснения обратившемуся всех этапов для получения необходимой помощи.
Значительное количество обращений — по вопросам качества оказанной медицинской помощи и условиям её предоставления. Рассмотрение таких случаев чаще всего требует проведения контрольно-экспертных мероприятий в отношении конкретного случая оказания медицинской помощи, то есть детального рассмотрения случая специалистом соответствующего профиля. Эксперты для таких экспертиз привлекаются из числа незаинтересованных лиц и находятся за пределами области.
Часто обращаются по вопросам организации работы и режима работы медицинских организаций.
От правоохранительных органов поступают запросы об оказании медицинской помощи определённым лицам, стоимости оказанной медицинской помощи, по правовым вопросам оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.
— После поступления обращения какая работа проводится специалистами ТФОМС?
— Работа с обращениями проводится в соответствии с законодательством. Федеральный закон № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" определяет все этапы рассмотрения и сроки их исполнения.
При поступлении обращения, требующего проведения экспертных мероприятий, направляются запросы в медицинские организации, в которых оказана медицинская помощь. После предоставления медицинской документации организуется проведение экспертиз, результаты которых становятся основанием для принятия мер по рассматриваемому случаю. При необходимости мы направляем документы по обращению в организации, ответственные за решение поднимаемых в обращении вопросов.
Если обращение связано со сложностями и препятствиями в получении того или иного вида медицинской помощи, то разъясняем порядок её получения, выясняем, на каком этапе система даёт сбой, осуществляем содействие в получении необходимой помощи возможными путями и способами.
Работа по обращениям от организаций и юридических лиц заключается в формировании исчерпывающих ответов в рамках компетенции и с чётким соблюдением требований по вопросам конфиденциальности информации.
— Какова статистика обращений с начала года? Расскажите об итогах работы по ним?
— За 8 месяцев 2026 года сотрудниками системы обязательного медицинского страхования ЕАО рассмотрено 5590 обращений граждан. Жалобы составили около 0,5% от общего числа обращений, из них обоснованным признаны около 66% от общего количества жалоб.
Кроме того, около 8 тысяч обращений рассмотрено по вопросам страхования, выбора страховой медицинской организации, переоформления полиса обязательного медицинского страхования, предоставления выписок из единого регистра застрахованных лиц и другим вопросам в части страхования.
— Может ли вы привести несколько примеров конкретных обращений (разумеется, без имен и фамилий)? Расскажите о наиболее интересных случаях, которые могут быть полезны нашим читателям с практической точки зрения.
— Я воздержусь от комментариев по конкретным случаям. Вопросы рассмотрения обращений носят исключительно конфиденциальный характер и не подлежат разглашению. В условиях региона с очень ограниченной численностью населения часто даже освещение ситуации без упоминания паспортных данных гражданина нарушает требования конфиденциальности.
Могу сказать, что очень много обращений сводится к получению медицинской помощи за пределами региона страхования. Среди населения бытует мнение, что за счёт средств обязательного медицинского страхования застрахованный имеет право получить любой вид медицинской помощи в любом уголке страны. При внимательном и вдумчивом прочтении законодательства застрахованный гражданин имеет право получить в любом регионе экстренную и неотложную медицинскую помощь в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования.
Плановая медицинская помощь осуществляется за пределами территории страхования только по направлению от медицинской организации, к которой гражданин прикреплён для оказания первичной медико-санитарной помощи. Чаще всего это медицинская организация, оказывающая амбулаторную помощь по месту жительства гражданина, либо к которой гражданин прикреплён на основании его заявления.
— Если при проведении проверок выявляются те или иные нарушения, может ли ТФОМС применить какие-либо санкции к нарушителям?
— Территориальный фонд и страховые медицинские организации обладают правом применения финансовых санкций к медицинским организациям, допустившим нарушения при оказании медицинской помощи. Размер и порядок применения финансовых санкций определены законодательно в соответствии с характером выявленных нарушений.
Задача проводимых мероприятий состоит ещё в том, чтобы возникающие вопросы не носили систематический характер и застрахованные не сталкивались с препятствиями при получении медицинской помощи.
— Взаимодействует ли ТФОМС со страховыми компаниями при отработке обращений? Если да, то каким образом и какова их роль в этой работе?
— Роль страховых медицинских организаций в этом вопросе чрезвычайно важна, и на страховые медицинские организации ложится основной объём работы по рассмотрению обращений граждан. Защитниками прав застрахованных по вопросам обязательного медицинского страхования является страхователь. Для граждан, застрахованных в регионе, страхователем являются страховые медицинские организации. В 2026 году на территории ЕАО осуществляют работу две страховые медицинские организации.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования выполняет роль страхователя для граждан, застрахованных за пределами ЕАО. В случае возникновения вопросов при оказании медицинской помощи таким лицам все вопросы по рассмотрению обращений осуществляет территориальный фонд.
— Насколько в целом, на ваш взгляд, важна работа с обращениями? Способствует ли она повышению качества медицинских услуг на территории нашего региона.
— Надеюсь, что объем мероприятий, выполняемых специалистами системы обязательного медицинского страхования по рассмотрению обращений, не бесполезен, как для конкретных граждан, столкнувшихся с вопросами при получении медицинской помощи, так и для всей системы ОМС в части выявления системных проблем и их решения.
— Тамара Васильевна, спасибо за интервью.
